p300 - Miltefosine orale?: une alternative s?duisante dans le traitement des leishmanioses cutan?es
D?K?rob?(1), P?Buffet?(2), C?Sarfati?(3), MD?Vignon-Pennamen?(4), E?Tancr?de?(1), M?Rybojad?(1), P?Morel?(1), C?Lebb??(1)
(1)Service de Dermatologie 2, H?pital Saint-Louis, Paris
(2)Service des Maladies Infectieuses, Institut Pasteur, Paris
(3)Laboratoire de Parasitologie, H?pital Saint-Louis, Paris
(4)Laboratoire d'Anatomo-Pathologie, H?pital Saint-Louis, Paris.
Mots cl?s : Leishmaniose cutan?e (miltefosine).
Introduction
Les leishmanioses constituent un groupe d'affections cutan?es, cutan?o-muqueuses ou visc?rales largement r?pandues sur tous les continents ? l'exclusion de l'Australie. Le type d'atteinte clinique d?pend de l'esp?ce infectante et du syst?me immunitaire de l'h?te. La leishmaniose cutan?e, qui constitue un r?el probl?me de sant? publique, peut ?tre divis?e en 2 groupes?: la leishmaniose du Nouveau monde, le plus souvent ? Leishmania braziliensis complex et Leishmania mexicana complex, et la leishmaniose de l'Ancien monde le plus souvent ? Leishmania major et Leishmania tropica.
Observation
En juillet 2000, nous avons port? le diagnostic de leishmaniose cutan?e chez un patient de 74 ans devant de multiples ulc?rations sporotricho?des du membre inf?rieur droit associ?es ? un lymphoed?me, de 2 ulc?rations du dos, survenues 6 semaines apr?s son retour d'un voyage en Bolivie, ?tiquet?es avant la prise en charge dans notre service comme pyoderma gangrenosum et trait?es 4 semaines par cortico?des. Il n'y avait pas d'atteinte muqueuse, ganglionnaire ou visc?rale. Le traitement par Glucantime? ? la dose de 20 mg/kg/j d'antimoine IV a ?t? interrompu au bout de 14 jours en raison d'une d?tresse respiratoire aig?e et les l?sions ont cicatris? en 2 mois. Rapidement, de nouvelles ulc?rations sont apparues sur le membre inf?rieur. La rechute de leishmaniose de type L. braziliensis a ?t? confirm?e par le frottis et la culture. Le patient a alors ?t? trait? par amphot?ricine B liposomale (Ambisome?) pour une dose totale de 20 mg/kg (1500 mg) en 6 injections sur 10 jours, entra?nant une cicatrisation compl?te en 2 mois. Un an plus tard, de nouvelles ulc?rations du membre inf?rieur droit sont apparues. Les pr?levements parasitologiques multiples par frottis, biopsie cutan?e, et immuno-histochimie sont rest?s n?gatifs. Devant l'aspect histologique et l'aspect clinique compatibles avec une rechute de leishmaniose, le patient a ?t? trait? par Miltefosine orale 100 mg/jour pendant 4 semaines. L'?volution locale a ?t? favorable d?s J19 du traitement avec une diminution de taille des ulc?rations. Nous avons par ailleurs observ? un surdosage en AVK (Pr?viscan?) avec un INR ? 3,77 (ant?rieurement parfaitement ?quilibr?). La cicatrisation s'est faite en 3 mois. Le patient n'a pas rechut? avec un recul actuellement de 12 mois.
Discussion
La leishmaniose ? L braziliensis complex est responsable le plus souvent d'ulc?rations cutan?es des membres inf?rieurs et peut se compliquer d'une atteinte muqueuse (forme «?espundia?») [1]. Son traitement repose en premi?re intention sur les d?riv?s pentavalents de l'antimoine (Glucantime?) par voie intra-veineuse (IV) ou intra-musculaire (IM) pendant 20 jours, puis sur la pentamidine (Pentacarinat?) IV ou IM, ou l'amphot?ricine B IV. Ces traitements sont potentiellement toxiques, avec risques de troubles de la repolarisation cardiaque pour le premier, et de diab?te induit pour le second. La Miltefosine (hexadecylphosphocholine) a une activit? contre les leishmanies in vitro et in vivo par le biais de l'inhibition de la synth?se des phospholipides et des st?rols. Des ?tudes pr?cliniques de la miltefosine locale et syst?mique ont montr? des r?sultats encorageants chez la souris [2]. Deux ?tudes de phase II chez 162 patients (72 leishmanioses cutan?es du Nouveau Monde et 90 leishmanioses visc?rales en Inde) ont montr? son efficacit? dans 95?% des cas ? des doses de 100 ? 150 mg/jour pendant 21 ? 28 jours [3, 4] au prix d'effets secondaires digestifs mineurs et de cas de cytolyse h?patique r?versible. La Miltefosine locale (Miltex?) a montr? des r?sultats encourageants chez la souris [4]. Chez notre patient, le choix d'un traitement par Miltefosine per os a ?t? fait pour plusieurs raisons?: rechute apr?s un traitement par Glucantime? de 14 jours, et contre-indication cardiaque ? la reprise de ce traitement, rechute apr?s un traitement par Ambisome? bien conduit, risque de diab?te induit par le Pentacarinat?. Ce traitement per os semble donc une alternative s?duisante et peu co?teuse au traitement de la Leishmaniose cutan?e, et nous recommandons une surveillance de l'INR chez les patients sous AVK.
[1] Dedet JP. Annales de l'institut Pasteur 1993?; 4,1?: 3-25.
[2] Schmidt-Ott R. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999?; 93?: 85-90.
[3] Jha TK. N Engl J Med 1999?; 341?: 1795-00.
[4] Soto J. CID 2001?; 33?: 57-61.
