p289 - Infection cutan?e multifocale ? Paecylomyces lilacinus, trait?e par chirurgie et voriconazole compliquant une maladie de Horton trait?e par corticoth?rapie
S?Le Du?(1), L?Machet?(1), J?Chandenier?(2), MC?Machet?(3), V?Fontes?(1), F?Bastide?(4), B?Chandenier?(5), G?Lorette?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Trousseau, Tours
(2)Laboratoire de Parasitologie, H?pital Bretonneau, Tours
(3)Service d'Anatomie Pathologique, H?pital Trousseau, Tours
(4)Service de Maladies Infectieuses, H?pital Bretonneau, Tours
(5)Service de M?decine Interne A, H?pital Bretonneau, Tours.
Mots cl?s : Moississure (voriconazole). Voriconazole (moisissure).
Introduction
Paecylomyces lilacinus est une moisissure saprophyte environnementale de la classe des hyphomyc?tes. 13 cas d'infection cutan?e ? Paecylomyces lilacinus ont ?t? rapport?s dans la litt?rature. Les autres infections d?crites sont des pneumonies, p?ritonites, ost?omy?lites, endocardite sur valve proth?tique, et infection ophtalmique. Ces infections surviennent chez des immunod?prim?s. Le traitement optimal n'est pas connu et les ?checs th?rapeutiques sont fr?quents. Nous rapportons le cas d'une atteinte cutan?e ? Paecylomyces lilacinus survenue chez un patient de 80 ans trait? par cortico?des pour une maladie de Horton.
Observation
Un homme de 80 ans, est adress? pour 4 nodules pr?tibiaux dispos?s de fa?on sporotricho?de, une vaste ulc?ration mall?olaire externe et un placard inflammatoire de la face interne de la cuisse, apparus en d?cembre 2002. Le patient avait comme principal ant?c?dant une maladie de Horton trait?e par corticoth?rapie g?n?rale depuis 1 an. Il avait de nombreux signes d'hypercorticisme?: une atrophie cutan?e, un purpura ecchymotique, un Buffalo Neck, et un faci?s cushingo?de. Le reste de l'examen ?tait sans particularit?. Les biopsies cutan?es de l'ulc?re ont montr?, apr?s coloration par le PAS et Grocott, la pr?sence de nombreuses spores, et quelques filaments myc?liens. Les diff?rents pr?l?vements profonds de pus, r?alis?s sur diff?rents sites, ont tous identifi? le m?me champignon filamenteux?: Paecylomyces lilacinus.
La Vitesse de s?dimentation ?tait normale, la C r?active prot?ine ?tait ? 22 mg/L (normale < 5), il y avait une polynucl?ose neutrophile ? 8?850/mm3, les enzymes h?patiques, l'?l?ctrophor?se des prot?ines s?riques et le ionogramme sanguin ?taient normaux, les s?rologies VIH1 et 2 ?taient n?gatives.
Ce patient a ?t? trait?, dans un premier temps, par parage chirurgicale de l'ulc?re et incision des abc?s pr?tibiaux. Puis en raison d'une aggravation, un traitement par voriconazole a ?t? instaur?, et maintenu deux mois et demi. Le patient a fait une h?patite cytolytique due au voriconazole, nous avons donc du baisser la posologie du traitement. Au bout de 56 jours de voriconazole, une nouvelle intervention chirurgicale a ?t? n?cessaire. Parall?lement, nous avons progressivement diminu? la corticoth?rapie du patient de 55 mg ? 15 mg de prednisone.
Commentaires
Le diagnostic d'infection cutan?e ? Paecylomyces lilacinus a ?t? confirm? par la mise en culture d'une seule et m?me esp?ce de champignons filamenteux trouv?e en diff?rents sites de pr?l?vement et en grande quantit?, et la pr?sence en profondeur dans le derme de spores ? l'examen histologique.
Les infections cutan?es ? Paecylomyces lilacinus sont rares?: 13 cas ont ?t? d?crits dans la litt?rature. Sur ces 13 cas 11 avaient une corticoth?rapie g?n?rale [1, 2]. En revanche, les sujets atteints par le virus d'immuno-d?ficience acquise font peu ce type d'infection cutan?e. La fragilit? cutan?e induite par la corticoth?rapie g?n?rale joue un r?le essentiel dans la pathog?nie de l'infection?: la fragilit? cutan?e permet l'ensemencement de la peau par le champignon, l'extension et le d?veloppement de l'infection sont permises par l'immunod?pression [3].
Le traitement des infections cutan?es ? Paecylomyces repose sur la chirurgie, en cas de l?sion unique. En cas de l?sions multiples, on dispose de l'Itraconazole dont l'efficacit? est inconstante, et r?cemment du voriconazole [4], antifongique triazol? ? large spectre, de nouvelle g?n?ration, dont la toxicit? est principalement h?patique. Dans le cas que nous rapportons l'efficacit? du voriconazole a ?t? excellente initialement. Mais rapidement, nous avons observ? une aggravation des l?sions pour 3 raisons principales?: poursuite de la corticoth?rapie g?n?rale du fait d'une corticod?pendance de sa maladie, chirurgie initiale incompl?te, et enfin une cytolyse h?patique secondaire au voriconazole qui a n?cessit? une diminution des doses.
[1] Marchese MD et al. Int J Dermatol 1998?; 37?: 438-41.
[2] Blackwell V et al. Br J Dermatol 2000?; 143?: 873-5.
[3] Hilmarsdottir I, Thorsteinsson B. Scand J Infect Dis 2000?; 32?: 331-2.
[4] Martin C et al. CID 2002?; 35?: 78-81.
