p279 - Pseudo-?rysip?le du bras r?v?lateur d'une mycobact?riose atypique diss?min?e ? Mycobacterium chelonae
S?Guegan?(1), E?Poszepczynska-Guign??(1), P?Lesprit?(2), J?Wechsler?(3), J?Revuz?(1), JC?Roujeau?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Henri Mondor, Cr?teil
(2)Service des Maladies Infectieuses, H?pital Henri Mondor, Cr?teil
(3)Service d'Anatomo-Pathologie, H?pital Henri Mondor, Cr?teil.
Mots cl?s : Mycobacterium chelonae. Mycobact?rie diss?min?e.
Introduction
Le Mycobacterium chelonae (MC) est une mycobact?rie atypique ? croissance rapide peu pathog?ne, essentiellement impliqu?e dans les atteintes cutan?es. Les atteintes diss?min?es sont tr?s rares et surviennent, en g?n?ral, chez les patients immunod?prim?s. L'inoculation se fait dans la majorit? des cas par effraction cutan?e accidentelle ou iatrog?ne [1]. Nous rapportons un cas d'atteinte diss?min?e chez un patient immunod?prim?, original par son mode de r?v?lation.
Observation
Un homme de 81 ans, aux ant?c?dents d'ad?nocarcinome prostatique m?tastas? trait? par hormonoth?rapie et corticoth?rapie orale, a re?u trois infiltrations de corticoides pour talalgie droite. Huit jours apr?s la derni?re infiltration, apparaissait un oed?me inflammatoire du membre sup?rieur droit, prenant l'aspect d'un pseudo-?rysip?le, accompagn? d'arthralgies inflammatoires et de plaques ?ryth?mateuses sur l'avant-bras gauche et la cheville droite. Le patient ?tait f?brile ? 38,5?C. La num?ration formule sanguine montrait une lymphop?nie ? 500/mm3 dont 180/mm3 CD4. La CRP ?tait ?lev?e ? 150 mg et la VS ? 11 mm. Dans l'hypoth?se d'une septic?mie le patient a ?t? mis rapidement sous Augmentin?, puis Tazocilline? associ?e ? la Gentalline?. Les h?mocultures faites ? l'entr?e sont revenues n?gatives. La recherche d'un foyer infectieux profond, en particulier d'une endocardite, ?tait ?galement n?gative et le patient ne s'am?liorait pas apr?s plusieurs jours d'antibiotiques. Sous traitement est apparu un abc?s en regard de la cheville droite dont l'examen direct mettait en ?vidence de tr?s nombreux bacilles acido-alcoolo-r?sistants. La culture a permis d'identifier le MC. On trouvait le m?me germe dans les tubages gastriques. La radiographie de la cheville montrait une ?bauche de s?questre osseux. Il y avait une cholestase et une cytolyse. Les signes cliniques ont r?gress? en 15 jours sous triple antibioth?rapie active sur MC?: Amiklin?, Zeclar? et Ciflox? puis Zeclar?, Ciflox? et Myambutol?. La r?gression du pseudo-?rysip?le du bras droit a laiss? appara?tre plusieurs nodules sous cutan?s, de disposition sporotricho?de, dont la biopsie montrait la pr?sence d'un granulome giganto-cellulaire riche en polynucl?aires neutrophiles et un Zielh positif, les cultures ?taient positives ? MC.
Commentaires
Ce cas illustre les difficult?s rencontr?es pour diagnostiquer les infections ? mycobact?ries atypiques qui se r?v?lent souvent par un tableau clinique b?tard. En effet, chez notre patient l'infection s'est manifest?e au premier plan par un pseudo-?rysip?le du bras, pr?sentation atypique non encore d?crite dans ce type d'infection. La diss?mination de l'infection (atteinte cutan?e, pulmonaire, et probablement h?patique et osseuse) n'est pas classique avec le MC et a certainement ?t? favoris?e par l'immunosuppression du patient. Il est ? noter que l'atteinte pulmonaire ?tait compl?tement asymptomatique et sans image ? la radiographie et au scanner pulmonaire. Le facteur d?clenchant de cette infection n'est pas clair. Il peut s'agir d'une inoculation iatrog?ne par l'infiltration de cortico?des, puisque c'est le mode d'inoculation le plus fr?quemment d?crit dans l'infection ? MC. L'autre hypoth?se est que l'infection, jusque l? quiescente, a ?t? exacerb?e par la corticoth?rapie locale et g?n?rale. Ce cas illustre, en outre, les probl?mes th?rapeutiques rencontr?s dans les mycobact?ries de classe IV. Une association de plusieurs antibiotiques, adapt?e et prolong?e, s'impose. Le choix de l'antibioth?rapie est tr?s restreint car il existe une r?sistance aux b?talactamines, cyclines et ? la majorit? des fluoroquinolones et aminosides [1].
[1] Ingram CW et al. Disseminated infection with rapidly growing mycobacteria. Clin Infect Dis 1993?; 16?: 463-71.
