p255 - Effets secondaires inhabituels de l'anakinra?: 2 cas
M?Livory?(1), E?Poszepczynska-Guign??(1), J?Wechsler?(2), X?Chevallier?(3), JC?Rouleau?(1), J?Revuz?(1), M?Bagot?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Henri Mondor, Cr?teil
(2)Service d'Anatomo-Pathologie, H?pital Henri Mondor, Cr?teil
(3)Service de Rhumatologie, H?pital Henri Mondor, Cr?teil.
Mots cl?s : Anakinra.
Introduction
L'anakinra est une nouvelle forme recombin?e de l'antagoniste comp?titif du r?cepteur de type 1 ? l'interleukine 1 (IL-1). Il r?gule l'activit? de l'IL-1 qui joue un r?le central dans l'inflammation tissulaire et le remodelage osseux dans la polyarthrite rhumato?de (PR) [1]. L'administration se fait par injections sous-cutan?es quotidiennes. Les r?actions locales au point d'injection sont bien connues mais restent, dans la majorit? des cas mod?r?es. Nous en rapportons deux observations originales?: un cas de cellulite de Wells et un cas de dermo-hypodermite bact?rienne n?crosante.
Observations
Cas no1?: Une femme de 48 ans recevait depuis 1 mois l'anakinra pour une PR. Elle a consult? en urgence pour un ?ryth?me indur?, oed?mateux, bulleux et pustuleux de toute la cuisse droite correspondant aux sites d'injections les plus r?cents de l'anakinra. Elle avait ?galement des nodules sous-cutan?s aux sites d'injections plus anciens. Elle ?tait apyr?tique. L'histologie cutan?e montrait une spongiose de l'?piderme et une pustule intra-?pidermique riche en ?osinophiles, un infiltrat dermique de polynucl?aires neutrophiles et ?osinophiles, dispos? en manchons p?ricapillaires ou s'insinuant entre les fibres de collag?ne avec des flamm?ches ?osinophiles?; cet aspect s'accordait avec une cellulite de Wells (fig.?1). L'?volution a ?t? favorable apr?s l'arr?t d?finitif des injections. Cas no2?: Un homme de 70 ans, suivi pour une PR, ?tait trait? par m?thotrexate, Cortancyl? et anakinra depuis 4 mois. Il a pr?sent?, brutalement, une vive douleur de la cuisse droite dans un contexte de fi?vre ? 39?C avec frissons. A l'examen, il avait un placard indur? ?ryth?mato-purpurique de la cuisse droite avec une lymphangite. La zone centrale de la l?sion correspondait ? un site r?cent d'injection de l'anakinra. Cette zone a rapidement ?volu? vers une n?crose profonde des tissus cutan?s et sous-cutan?s, laissant une perte de substance de 10 cm de diam?tre (fig.?2). Il existait une hyperleucocytose ? 14?400/mm3 avec une majorit? de polynucl?aires neutrophiles et une lymphop?nie ? 400/mm3 ancienne. La CRP ?tait ? 323 mg. Le pr?l?vement bact?riologique de la cuisse retrouvait un streptocoque equisimilis. L'?volution a ?t? favorable sous une antibioth?rapie prolong?e. Le traitement par l'anakinra n'a pas ?t? repris.
Discussion
Les r?actions cutan?es aux sites d'injection de l'anakinra repr?sentent le premier effet ind?sirable en terme de fr?quence puisqu'elles surviennent chez environ 75?% des patients. Elles sont habituellement mod?r?es ? type de douleur, d'?ryth?me, de prurit, ou d'h?matome. Elle sont doses d?pendantes et transitoires?: survenant durant le premier mois de traitement, elles s'att?nuent avec la r?p?titions des injections [1]. Le premier cas clinique se distingue des r?actions habituelles par la majoration de l'intensit? des l?sions au fur et ? mesure des injections, par l'intensit? de la derni?re r?action cutan?e et par la nature histologique de celle-ci, en faveur d'une cellulite de Wells. Ces caract?ristiques nous font discuter une r?action d'hypersensibilit?. Notre deuxi?me patient a pr?sent? une dermo-hypodermite n?crosante. Des infections graves sous anakinra on ?t? d?crites chez environ 2?% des malades avec, en particulier, 3 cas de dermo-hypodermites chez des patients ? risque d'infection sans qu'il soit pr?cis? si la dermo-hypodermite centrait le point d'injection [1]. Nous rapportons ici pour la premi?re fois une infection grave au point d'injection. L'importance de la n?crose cutan?e a peut-?tre ?t? favoris?e par des ph?nom?nes immunologiques locaux prothrombotiques et/ou cytotoxiques li?s ? l'anakinra. Le type de r?action cutan?e illustr? par notre premier cas est impr?visible, par contre notre deuxi?me observation incite ? prescrire l'anakinra avec prudence chez les patients immunod?prim?s.
[1] Fleischmann RM et al. Anakinra, a recombinant human interleukin-1 receptor antagonist, in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003?; 48?: 927-34.
