p250 - Syndrome h?molytique et ur?mique et isch?mie m?sent?rique aigu? secondaires ? l'interf?ron alfa-2b
E?Maubec?(1), L?Valeyrie-Allanore?(1), A?Charachon?(2), D?Chosidow?(3), C?Picard?(1), E?Marinho?(4), V?Descamps?(1), B?Crickx?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Bichat, Paris
(2)Service de Gastroent?rologie, H?pital Bichat, Paris
(3)D?partement de Chirurgie Visc?rale, H?pital Bichat, Paris
(4)Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques, H?pital Bichat, Paris.
Mots cl?s : Interf?ron alfa-2b (isch?mie m?sent?rique) (syndrome h?molytique et ur?mique).
Introduction
La toxicit? vasculaire cutan?e de l'interf?ron est bien connue des dermatologues. Nous rapportons une observation de toxicit? vasculaire s?v?re et inhabituelle de l'interf?ron (IFN) alfa-2b.
Observation
Une femme ?g?e de 44 ans originaire du Cameroun s?ropositive pour le VIH mais faiblement immunod?prim?e pr?sentait une maladie de Kaposi cutan?e ?tendue et ?volutive. Un traitement par IFN alfa 2-b ? la posologie de 5 MU/m2 ?tait d?but? 35 jours apr?s l'introduction de Trizivir? (zidovudine, lamivudine et abacavir) et d'un antalgique morphinique. Neuf jours plus tard, la malade ?tait transf?r?e en r?animation pour un tableau d'insuffisance r?nale apparu 4 jours auparavant d'aggravation progressive (cr?atinin?mie ? 368 mmol/l, ur?mie ? 23 mmol/l) compliqu? d'une hyperkali?mie?; il y avait aussi une an?mie ? 6,8 g/dl avec une haptoglobine effondr?e ainsi qu'une thrombop?nie ? 127?000. Le traitement initial ?tait alors interrompu. Apr?s 72 heures d'?volution sur le plan r?nal la cr?atinin?mie se normalisait mais une prot?inurie (3,2 g/24 h) persistait?; sur le plan h?matologique on notait alors une persistance de l'an?mie h?molytique (AH) et la majoration de la thrombop?nie ? 72?000. Une ?chographie r?nale avec examen doppler art?riel ?tait normal. Trois jours apr?s l'arr?t de l'IFN, la malade signalait l'apparition de douleurs abdominales, d'une diarrh?e non glairo-sanglante et de vomissements. A l'examen, l'abdomen ?tait douloureux avec une d?fense para ombilicale droite. Un scanner abdomino-pelvien montrait une ascite abondante, un aspect ?paissi en cible des parois des anses gr?les?; les vaisseaux m?sent?riques et du tronc coeliaque ?taient bien vascularis?s. Une ponction d'ascite montrait une ascite exsudative avec 97?% de cellules endoth?liales. On notait une ?l?vation de la lipas?mie (3N) et de l'amylas?mie (2N). Apr?s la mise en place d'une aspiration, on observait une am?lioration clinique en quelques jours?; de m?me l'?l?vation des enzymes pancr?atiques, la prot?inurie et la thrombop?nie disparaissaient. Une coelioscopie exploratrice r?alis?e 5 jours apr?s l'apparition des douleurs abdominales, ainsi qu'un scanner abdomino-pelvien, une fibroscopie oesogastroduod?nale et une coloscopie r?alis?s 3 semaines plus tard ?taient normaux. Le taux d'h?moglobine et l'haptoglobine se normalisait en 1 mois. Un bilan immunologique exhaustif retrouvait des facteurs anti nucl?aires au 1/160 d'aspect mouchet?, des anticorps anticardiolipides faiblement positifs ? 14 (N < 10). Depuis un traitement par doc?taxel a ?t? d?but? avec une r?ponse partielle.
Commentaires
Il s'agissait dans un 1er temps d'un syndrome h?molytique et ur?mique (SHU) associant une insuffisance r?nale, une thrombop?nie et une AH?; cette complication de l'IFN est rare mais bien connue [1]. Les autres m?dicaments non pourvoyeurs d'an?mie h?molytique ne semblaient pas imputables. L'atteinte endoth?liale r?nale en constitue l'?v?nement initial mais le m?canisme exact est inconnu. Le r?le de m?tabolites de l'IFN et le r?le d'anticorps anti cellules endoth?liales [2], ou antiphospholipides induits par l'IFN ont ?t? ?voqu?s [3]. Dans un 2e temps, il s'agissait d'un tableau d'isch?mie m?sent?rique sans infarctus m?sent?rique. Cette complication n'a jamais ?t? rapport?e avec l'interf?ron et m?rite donc d'?tre connue. Il n'est bien s?r pas exclu que le SHU [4] ait contribu? ? ce tableau. L'IFN pourrait exercer une toxicit? vasculaire tant au niveau des vaisseaux m?sent?riques qu'au niveau des vaisseaux r?naux et cela probablement dans le cadre d'une microangiopathie secondaire ? l'IFN [5].
[1] Ohashi N et al. Am J Kidney Dis 2003?; 41?: E10.
[2] Leung DY et al. Lancet 1988?; 23?; 2(8604)?: 183-6.
[3] Piette JC et al. Nephrol Dial Transplant 1995?; 10?: 1781.
[4] Cardot F et al. Gastroenterol Clin Biol 1992?; 16?: 644-8.
[5] Pisoni R et al. Drug Saf 2001?; 24?: 491-501.
