p227 - Lupus subaigu induit par l'Arava? (l?flunomide)
AB?Duval Modeste?(1), C?Noblet?(1), N?Massy?(1), O?Mejjad?(2), P?Joly?(3)
(1)Service de Pharmacovigilance, Rouen
(2)Service de Rhumatologie, Rouen
(3)Service de Dermatologie, Rouen.
Mots cl?s : Lupus ?ryth?mateux (l?flunomide). L?flunomide (LE).
Introduction
L'Arava? (L?flunomide) est un traitement immunosuppresseur s?lectif utilis? dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumato?de du fait de ses propri?t?s antiprolif?ratives. Nous rapportons la premi?re observation d'un lupus subaigu survenu pendant un traitement par Arava?.
Observation
Madame C ?g?e de 59 ans pr?sente, depuis 1992, une polyarthrite rhumato?de s?v?re trait?e successivement par sels d'or, Salazopyrine?, Trolovol? puis Methotrexate? associ? ? du Remicade?. Ce dernier traitement est arr?t? en janvier 2002 du fait de son inefficacit? et un traitement par Arava? est d?but? ? la posologie de 20 mg/j en association avec du Cortancyl?, Biprofenid? et Topalgic?. En d?cembre 2002, la patiente pr?sente, apr?s 12 mois de traitement, une ?ruption cutan?e faite de l?sions ?ryth?mateuses, annulaires et squameuses, si?geant sur le d?collet?, les faces lat?rales du cou et le dos. L'examen clinique ne retrouve aucun signe d'atteinte syst?mique. L'histologie d'une l?sion cutan?e du d?collet? met en ?vidence une importante vacuolisation de la membrane basale avec quelques n?croses k?ratinocytaires dans le corps muqueux et les k?ratinocytes basaux. L'immunofluorescence directe met en ?vidence des d?p?ts d'IgM et de compl?ment le long de la jonction dermo-?pidermique sans d?p?t d'IgG. Sur le plan biologique, les facteurs antinucl?aires sont positifs au 1/1?000 sans anticorps anti ADN natif et les anticorps anti RO-SSA positifs ? 43UI (N?: 3-40). Devant la suspicion de lupus subaigu induit par l'Arava?, la posologie de ce dernier est initialement diminu?e ? 10 mg/j, puis le traitement est finalement arr?t? compte tenu de son h?patotoxicit?. L'?volution est marqu?e par une r?gression compl?te des l?sions cutan?es, 2 mois apr?s l'arr?t de l'Arava?.
Commentaire
Plusieurs m?dicaments ont ?t? associ?s ? la survenue de lupus ?ryth?mateux subaigu. Les anti hypertenseurs et les antifongiques sont les m?dicaments le plus souvent rapport?s [1]. D'autres m?dicaments (Phenytoine, Interf?ron....) ont ?t? rapport?s de fa?on ponctuelle [2, 3]. Pour notre patiente, le diagnostic de lupus subaigu est retenu sur un faisceau d'arguments cliniques, histologiques et immunologiques. L'imputabilit? intrins?que de l'Arava? n'est que douteuse (I1) selon les crit?res de Begaud [4]. En effet, sur le plan chronologique, le d?lai de survenue est compatible et l'?volution clinique est suggestive ? l'arr?t du m?dicament (C2). Il faut cependant noter que ces crit?res francais de pharmacovigilance s'appliquent mieux aux r?actions m?dicamenteuses aigu?s, qu'aux maladies auto-immunes induites par les m?dicaments (lupus, pemphigus) qui surviennent souvent apr?s une longue dur?e d'exposition au m?dicament, et dont l'?volution n'est pas toujours spontan?ment r?gressive ? l'arr?t de celui ci. Sur le plan s?miologique, histologique et immunologique, le diagnostic de lupus subaigu est certain mais il n'existe aucun examen clinique ou compl?mentaire de certitude en faveur du r?le du m?dicament (S1). Du point de vue bibliographique, aucun cas n'a ?t? rapport? dans la litt?rature. Dans la base nationale de pharmacovigilance, il existe cependant une notification de lupus survenu apr?s 5 mois de traitement par Arava? dont l'?volution a ?t? favorable ? l'arr?t du m?dicament.
[1] Srivastava M and al. Arch Dermatol 2003?; 139?: 45-9.
[2] Nousari HC and al. Lancet 1998?; 352?: 1825-6.
[3] Ross S and al. Clin Exp Dermatol 2002?; 27?: 474-6.
[4] Begaud and al. Th?rapie 1985?; 40?: 111-8.
