p226 - Syndrome de Stevens-Johnson apr?s prise d'Arava? (l?flunomide)
M?Abdallah?(1), L?Machet?(1), V?Fontes?(1), F?Normand?(1), L?Vaillant?(1), G?Lorette?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Trousseau, Tours.
Mots cl?s : Syndrome de Stevens-Johnson (l?flunomide). L?flunomide (Stevens-Johnson).
Introduction
Le l?flunomide (Arava?) est un nouveau traitement de fond de la polyarthrite rhumato?de. Nous rapportons une observation de syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) apr?s prise d'Arava?.
Observation
Mme B. 61 ans ?tait hospitalis?e le 26 juin 2001 pour une ?ruption f?brile. Elle avait une hypertension art?rielle trait?e depuis 5 ans par Aprovel? et Tenordate? et une polyarthrite rhumato?de depuis 27 ans pour laquelle le M?thotrexate et la Salazopyrine avaient ?t? arr?t?s le 16 mai 2001 et remplac?s par de l'Arava?. Le 20 juin, des l?sions urticariennes des cuisses associ?es ? des ?rosions buccales, labiales et oculaires ?taient survenues. Devant l'extension des l?sions cutan?o-muqueuses la patiente ?tait hospitalis?e. L'examen clinique mettait en ?vidence une ?ruption maculopapuleuse sur les cuisses et le tronc, des pseudococardes sur les paumes et des bulles flasques sur les oreilles, les coudes et les cuisses. La surface d?coll?e ou d?collable ?tait estim?e ? 5?%. Il s'associait ? cette atteinte cutan?e une ch?ilite ?rosive, des ?rosions de la muqueuse buccale et de l'oropharynx et une conjonctivite ?rosive avec ulc?re de corn?e et symbl?pharon. L'histologie d'une l?sion montrait une n?crose de l'?piderme sur toute son ?paisseur. Le diagnostic de syndrome de Stevens-Johnson ?tait retenu. Le m?dicament imput? ?tait l'Arava? sur des crit?res intrins?ques (s?miologie ?vocatrice et d?lai de survenue compatible) et extrins?ques (pharmacovigilance). Tous les m?dicaments avaient ?t? arr?t?s d?s son admission dans le service. Malgr? un wash-out par Questran (8 g x 3/24 h) et des soins locaux, on notait une extension des zones d?collables ? 30?% avec apparition d'une dyspn?e li?e ? un d?collement de la muqueuse bronchique. La patiente ?tait transf?r?e en r?animation et ?tait intub?e. L'?volution ?tait favorable apr?s quelques jours d'intubation et la gu?rison obtenue en 3 semaines.
Discussion
Le leflunomide est utilis? avec succ?s dans le traitement de fond de la polyarthite rhumato?de depuis quelques ann?es [1]. Il s'agit d'un immunomodulateur dont l'action est d'inhiber la synth?se de novo de la pyrimidine. Ces effets secondaires les plus fr?quents sont des troubles digestifs, une ?l?vation des enzymes h?patiques et une alop?cie. Il existe un risque de t?ratog?nicit?. Les effets cutan?s rapport?s dans la litt?rature sont avant tout des ?ruptions maculopapuleuses, des vascularites [2] et des ?rosions cutan?es [3]. Aucun cas de syndrome de Stevens-Johnson ou de n?crolyse ?pidermique toxique (NET) n'a ?t? publi? ? notre connaissance mais une vingtaine de cas de SSJ ou NET ont ?t? d?clar?s au laboratoire depuis sa commercialisation aux Etats-Unis en 1999 (aucun cas n'a ?t? relat? en France). Le d?lai moyen de survenue apr?s le d?but du traitement ?tait de 1 mois avec des extr?mes allant de 8 jours ? 6 mois. Ce m?dicament a une demi vie longue (11 jours) mais son ?limination peut ?tre acc?l?r?e par l'ingestion de cholestyramine (Questran?) ou de charbon activ? («?wash-out?») (4).
L'attention des m?decins prescripteurs du leflunomide et des patients doit ?tre attir?e sur ces potentiels effets secondaires cutan?omuqueux s?v?res afin que le m?dicament soit arr?t? le plus t?t possible et le «?wash out?» d?but? au plus vite.
[1] Geborek P et al. Ann Rheum Dis 2002?; 61?: 793-8.
[2] Holm EA et al. Dermatology 2001?; 203?: 258-9.
[3] McCoy CM. Ann Pharmacother 2002?; 36?: 1009-11.
[4] Rozman B. Clin Pharmacokinet 2002?; 41?: 421-30.
