p205 - Utilit? du duplex dans le diagnostic et le traitement par iloprost de la thromboang?ite oblit?rante
B?Noel?(1), RG?Panizzon?(1)
(1)Service de Dermatologie, CHUV, Lausanne, Suisse.
Mots cl?s : Thromboang?ite oblit?rante (iloprost). Echographie doppler couleur (maladie de Buerger).
Introduction
La thromboang?ite oblit?rante (TAO) ou maladie de Buerger est une maladie vasculaire occlusive s?v?re responsable de n?croses p?riph?riques. L'iloprost (PGI2), un analogue des prostaglandines, est consid?r? comme le traitement le plus efficace mais la r?ponse est tr?s variable et difficile ? ?valuer. La dose et la dur?e optimale du traitement ne sont pas non plus encore pr?cis?ment ?tablies. Nous montrons que le duplex (?chographie doppler couleur) est non seulement un outil diagnostique pr?cis mais permet aussi de mieux contr?ler l'effet du traitement et d'optimiser les doses.
Observation
Il s'agit d'un patient de 34 ans adress? pour des n?croses digitales r?currentes. Des occlusions art?rielles distales non ath?roscl?reuses sont mises en ?vidence au duplex. L'art?riographie confirme l'atteinte vasculaire et montre de multiples occlusions avec un aspect tr?s caract?ristique en tire-bouchon des art?res ulnaires, radiales et digitales. Le diagnostic de TAO est donc retenu et une perfusion intraveineuse d'iloprost est introduite six heures par jour. Apr?s une dose initiale de 0,5 ng/kg/min, la dose a ?t? progressivement augment?e par paliers de 0,5 ng/kg/min toutes les 30 minutes en s'assurant de la stabilit? h?modynamique. La dose finale ?tait de 2 ng/kg/min. Un duplex est effectu? avant et apr?s chaque perfusion. La revascularisation compl?te des art?res est constat?e apr?s 10 jours. Le traitement est alors stopp? et une r?gression des n?croses est observ?e dans les deux semaines qui suivent. Seule une amputation tr?s distale a d? ?tre pratiqu?e sur un doigt.
Commentaires
La TAO est une maladie s?v?re avec un taux d'amputation ?lev?. Une recrudescence de cas a ?t? r?cemment observ?e en France chez de jeunes consommateurs de cannabis [1, 2]. La prise de coca?ne est aussi un facteur de risque [3]. Nous montrons dans cette observation que le duplex permet de poser un diagnostic pr?coce et pr?cis sans avoir recours ? des techniques d'imagerie invasive comme l'art?riographie. Le duplex permet par ailleurs de bien examiner les veines qui peuvent ?tre atteintes dans la maladie. On peut parfaitement visualiser avec cette technologie la paroi y compris l'endoth?lium et le contenu des vaisseaux ce qui permet de distinguer facilement l'ath?roscl?rose de la TAO. Notre observation clinique confirme l'efficacit? de l'iloprost dans cette indication [4]. Une revascularisation compl?te a pu ?tre observ?e apr?s 2 semaines de traitement. L'am?lioration clinique ne nous semble pas ?tre un bon crit?re pour adapter la posologie puisque la r?gression des n?croses est retard?e par rapport ? la revascularisation. La gu?rison totale de certaines n?croses est par ailleurs illusoire m?me avec une revascularisation compl?te. A noter que la mesure des pressions art?rielles p?riph?riques n'est pas un bon indicateur de la r?ponse au traitement [4]. Le duplex est donc non seulement utile dans le diagnostic pr?coce de la maladie mais permet aussi d'optimiser les posologies en ?vitant d'avoir recours ? des doses trop ?lev?es ou ? des dur?es de traitement inutilement longues r?duisant ainsi les effets secondaires et les co?ts du traitement.
[1] Cazalets C, Laurat E, Cador B, Jan F, Rolland Y, Jego P, Grosbois B. Art?riopathie du cannabis?: quatre nouveaux cas. Rev Med Interne 2003?; 24?: 127-30.
[2] Disdier P, Granel B, Serratrice J, Constans J, Michon-Pasturel U, Hachulla E et al. Cannabis arteritis revisited - ten new case reports. Angiology 2001?; 52?: 1-5.
[3] Noel B. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med 2001?; 345?: 1575.
[4] Fiessinger JN, Sch?fer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for the critical limb ischemia of thromboangiitis obliterans. Lancet 1990?; 225?: 555-7.
