p195 - Traitement par rituximab (Mabthera?) d'un purpura thrombop?nique idiopathique au cours d'un lupus syst?mique
A?Macario-Barrel?(1), P?Musette?(1), P?Carvalho?(1), P?Joly?(1)
(1)Clinique Dermatologique, H?pital Charles Nicolle, Rouen.
Mots cl?s : Purpura thrombop?nique idiopathique (rituximab). Rituximab (purpura thrombop?nique idiopathique).
Introduction
Le purpura thrombop?nique idiopathique (PTI) est une affection auto-immune parfois associ?e au lupus ?ryth?mateux diss?min? dont le traitement repose en premi?re intention sur la corticoth?rapie g?n?rale. Le traitement du PTI peut parfois ?tre difficile, en particulier lorsque le terrain contre-indique le recours aux traitements classiques?: cortico?des, spl?nectomie ou immunosuppresseurs. Nous rapportons le cas d'une patiente lupique pr?sentant un PTI trait?e par anticorps anti-CD20 (rituximab) du fait d'une tuberculose diss?min?e emp?chant l'utilisation des traitements classiques.
Observation
Une femme de 31 ans, d'origine marocaine ?tait atteinte depuis 10 ans d'un lupus ?ryth?mateux avec atteinte cutan?e et articulaire trait? par de prednisone 15 mg/jour, hydroxychloroquine, methotrexate et AINS. En mars 2002, la survenue d'une alt?ration de l'?tat g?n?ral f?brile a amen? la d?couverte d'une tuberculose diss?min?e (cutan?oarticulaire, h?patique, pulmonaire, m?ning?e et urinaire) ? Mycobact?rium tuberculosis. Trois mois apr?s l'introduction d'une quadrith?rapie antituberculeuse, un PTI s?v?re (4?000 plaquettes/mm3) est survenu. La tuberculose diss?min?e chez cette patiente cachectique contre indiquant une augmentation de la corticoth?rapie g?n?rale, une spl?nectomie ou l'utilisation d'immunosuppresseurs, la patiente a ?t? trait?e par trois cures d'immunoglobulines. La thrombop?nie restant inf?rieure ? 5?000 plaquettes/mm3 ? l'issue des 3 cures, la patiente a ?t? trait?e par 4 perfusions hebdomadaires d'anticorps anti-CD20?: rituximab (Mabthera?)?: 375 mg/m2. Les plaquettes ont commenc? ? remonter ? J11 et se sont normalis?es 2 jours apr?s la 3e injection de rituximab (J16). Aucun effet secondaire notable n'a ?t? observ?. Lors de la survenue du PTI, les anticorps anti-DNA natifs ?taient ? un taux tr?s ?lev? de 70?% (N < 20?%) sans baisse du compl?ment. Ils sont revenus ? des taux normaux apr?s les 4 perfusions de rituximab. La patiente n'a pas pr?sent? de rechute de son PTI ni de son lupus 10 mois apr?s la derni?re perfusion.
Commentaire
Le rituximab (anticorps anti-CD 20) a l'AMM dans le traitement des lymphomes folliculaires chimior?sistants ou en rechute. Dans notre observation, l'utilisation du rituximab a ?t? motiv?e par la contre indication aux th?rapeutiques immunosuppressives du fait de la tuberculose multivisc?rale. L'efficacit? du rituximab a ?t? rapport?e dans quelques cas d'an?mie h?molytique autoimmune et dans une dizaine de cas de PTI isol?s ou associ?s ? un lupus ?ryth?mateux avec des taux de r?ponse variant de 30 ? 50?% sur ces toutes petites s?ries [1, 2, 3]. Malgr? la lymphop?nie B durable induite par le traitement, peu d'infections ont ?t? rapport?es dans la litt?rature. Le rituximab a ?galement ?t? utilis? avec succ?s chez un patient atteint de lupus syst?mique s?v?re [4] et dans quelques cas de pemphigus vulgaires ou paran?oplasiques [5, 6]. En conclusion, le rituximab nous semble repr?senter une alternative efficace dans le traitement du PTI associ? au lupus ?ryth?mateux en cas d'inefficacit? ou de contre-indication des traitements conventionnels.
[1] Zaga F et al. B-cell depletion with rituximab as treatment for immune hemolytic anemia and chronic trombocytemia. Haematologica 2002?; 87?: 113-4.
[2] Saleh MN et al. A pilot study of the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in patients with refractory immune thrombocytemia. Semin Oncol 2000?; 27?: 99-103.
[3] Perrotta Q et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab) for life-threatening autoimmune haemolytic anemia in a patient with systemic lupus erythematosus. Br J Haematol 2002?; 116?: 465-7.
[4] Petschner F et al. Catastrophic systemic lupus erythematosus with Rosai-Dorfman sinus histiocytis. Succesful tratment with anti-CD20/rituximab. Dtsch Med Wochenschr 2001?; 126?: 998-1001.
[5] Hermann G et al. Treatment of pemphigus vulgaris ant-CD20 monoclonal antibody (rituximab). Br J Dermatol 2003?; 148?: 602-3.
[6] Borradori L et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for refractory erosive stomatitis secondary paraneoplasic pemphigus. Arch Dermatol 2001?; 137?: 269-72.
