p176 - Alop?cie et dysplasie ungu?ale?: penser aux polyendocrinopathies auto-immunes
C?Pruvost?(1), S?Hadj-Rabia?(1), D?Genevievre?(2), P?Villartay?(3), G?Lenoir?(3), Y?De Prost?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Necker-Enfants Malades, Paris
(2)Service de G?n?tique Clinique, H?pital Necker-Enfants Malades, Paris
(3)Service de P?diatrie, H?pital Necker-Enfants Malades, Paris.
Mots cl?s : Candidose (chronique) (enfant) (polyendocrinopathie).
Introduction
Les polyendocrinopathies auto-immunes (PEA) sont d?finies par l'association, chez un m?me patient, d'au moins deux pathologies endocriniennes d'origine auto-immune. Trois syndromes sont d?crits en fonction des glandes endocrines concern?es. Nos observations illustrent l'importance de l'examen dermatologique dans le diagnostic de la PEA de type I, PEAI, ou syndrome APECED pour Autoimmune PolyEndocrinopathy Candidosis Ectodermal Dystrophy.
Observations
Cas 1
A., 7 ans, saoudienne, n?e de parents cousins germains, est hospitalis?e en p?diatrie pour exploration d'une alop?cie totale, brutale ? l'?ge de 6 ans, associ?e ? une imperforation anale, des rhino-pharyngites ? r?p?tition, une onychomycose ? candida (depuis l'?ge de 18 mois), des ?pisodes it?ratifs de muguet buccal. A 4 ans, des crises convulsives ont r?v?l? une hypocalc?mie et une hypoparathyro?die. Depuis l'?ge de 5 ans, A est trait?e pour une k?ratoconjonctivite chronique. L'examen dermatologique montre une alop?cie totale, une dysplasie des 20 ongles, une x?rose. Ses dents sont petites cari?es et leur ?mail est dystrophique. L'association, candidose cutan?o-muqueuse et hypoparathyro?die, permet le diagnostic de PEA I.
Cas 2
B., 23 ans, turque, est adress?e en consultation pour dystrophie ungu?ale. Elle est suivie pour n?phropathie auto-immune, an?mie de Biermer, h?patite mixte auto-immune et ent?ropathie exsudative. Deux cousines de son p?re sont d?c?d?es de «?probl?mes auto-immuns?». Depuis l'?ge de 10 ans, elle a pr?sent? plusieurs ?pisodes de candidose cutan?o-muqueuse. A l'examen, les 20 ongles sont jaun?tres, ?paissis ? leur partie distale. B a des plages de vitiligo sur la derni?re phalange des doigts et sur le tronc et des plaques alop?ciques temporales r?centes. L'ensemble ?voquait une PEAI. L'examen mycologique ungu?al ?tait positif ? Candida. La patiente ne pr?sentait aucune des 2 mutations les plus fr?quentes du g?ne AIRE. (AutoImmune REgulator).
Discussion
La PEAI, affection rare transmise sur le mode autosomique r?cessif, r?sulte de mutations du g?ne AIRE localis? sur le chromosome 21q22.3.
Si l'atteinte endocrinienne domine, les manifestations cutan?es pr?coces, souvent communes, permettent d'?voquer le diagnostic. La candidose chronique, manifestation clinique la plus fr?quente, d?bute dans l'enfance (?ge moyen = 6,5 ans). Elle concerne d'abord les muqueuses (rare risque d'oesophagite avec st?nose) puis les ongles (2/3 des cas). L'alop?cie est pr?sente chez 30?% des patients, le vitiligo chez 12?% et l'hypoplasie de l'?mail dentaire chez 75?% d'entre eux. Alop?cie et vitiligo sont aussi d?crits au cours des PEA de type II et IIIc.
L'hypoparathyro?die est l'atteinte endocrinienne la plus pr?coce (?ge moyen = 9,2 ans). L'insuffisance surr?nalienne est plus tardive (?ge moyen 13,6 ans). Les autres endocrinopathies sont rares. Les causes de malabsorption sont multiples.S ignalons la k?ratite chronique bilat?rale pr?coce (?ge moyen = 4 ans) chez 25?% des patients.
Divers auto-anticorps peuvent ?tre d?tect?s, avant m?me l'apparition des signes cliniques?: les anticorps anti-surr?naliens et ceux dirig?s contre les cellules produisant les st?ro?des sont les plus fr?quents.
La fr?quence ?lev?e de la PEA de type I au sein d'isolats (Sardaigne, Finlande...) r?sulte plus d'un ph?nom?ne de d?rive g?n?tique que de la consanguinit?. La fonction du g?ne AIRE n'est pas connue?: il semble participer au maintien de la tol?rance immune envers les auto-antig?nes. Le traitement des PEA reste symptomatique. La ciclosporine a corrig? la k?ratopathie et l'alop?cie chez une patiente.
[1] Ahonen P et al. Clinical Variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Eng J Med 1990?; 322?: 1829-36.
