p42 - L'hyperhomocyst?in?mie?: une ?tiologie curable des ulc?res de jambe
P?Carvalho?(1), M?Quillard?(2), E?Verdier?(1), A?Barrel?(1), N?Cordel?(1), P?Courville?(3), J?Gon?alves?(4), JF?Baron?(4), P?Joly?(1)
(1)Clinique Dermatologique, H?pital Charles Nicolle, CHU, Rouen
(2)Laboratoire de Biochimie, H?pital Charles Nicolle, CHU, Rouen
(3)Service d'Anatomo-Pathologie, H?pital Charles Nicolle, CHU, Rouen
(4)Service de Chirurgie Plastique, Chd F?lix Guyon, Saint-Denis.
Mots cl?s : Ulc?re (hyperhomocystein?mie). Hyperhomocystein?mie.
Introduction
Plusieurs articles r?cents ont soulign? le r?le de l'hyperhomocyst?in?mie (Hhcy) dans la survenue de thromboses veineuses et art?rielles [1]. Nous rapportons un cas d'ulc?re de jambe, sans anomalie vasculaire, chez une patiente atteinte d'Hhcy, associ?e ? une carence en folates. Cette observation souligne l'importance du diagnostic pr?coce de l'Hhcy sur des signes cutan?s, en raison des cons?quences potentielles en termes de thrombose et de retard de cicatrisation de plaies chroniques.
Observation
Une femme de 42 ans a ?t? hospitalis?e pour un ulc?re de jambe gauche ?voluant depuis 10 ans. Les ant?c?dents ?taient une ?pilepsie depuis l'enfance trait?e par T?gr?tol?, 2 thromboses veineuses profondes de la jambe droite et un AVC isch?mique sans s?quelles. Elle ?tait trait?e par AVK au long cours. L'art?riographie ne retrouvait pas d'art?riopathie et l'?chodoppler montrait des s?quelles de phl?bite ? la jambe droite sans insuffisance veineuse de la jambe gauche. La patiente avait ?t? trait?e sans succ?s par plusieurs greffes cutan?es. L'examen clinique retrouvait une ulc?ration fibrineuse et n?crotique de 10 cm x 20 cm sur la face ant?rieure de la jambe. En raison de l'aspect tr?s atypique de cet ulc?re et du pass? thrombotique, un bilan de thrombophilie ?tait r?alis?. Les anomalies notables ?taient un taux tr?s ?lev? d'homocyst?ine (132 mmol/L?; N < 15) et une carence en folates plasmatiques (3,6 nmol/L?; N > 6). On retrouvait chez cette patiente le polymorphisme C677T du g?ne MTHFR, ? l'?tat homozygote. L'analyse histologique de l'ulc?re montrait des territoires de vasculite thrombotique et n?crosante. Un traitement par acide folinique et vitamine B12 par voie orale ?tait instaur?. Le taux d'homocyst?ine se normalisait en 3 semaines. On assistait ? une d?tersion et un bourgeonnement rapides de l'ulc?re avec ?pidermisation en p?riph?rie.
Discussion
L'Hhcy est une maladie caract?ris?e par l'accumulation plasmatique d'homocyst?ine, acide amin? soufr?. Outre des carences vitaminiques en B12 et folates, quelques d?ficits enzymatiques (g?n?tiquement d?termin?s) peuvent ?tre ? l'origine de cette accumulation. Le plus fr?quent est le d?ficit partiel en MTHFR (m?thyl?ne-t?trahydrofolate r?ductase), appel? «?variant thermolabile?» de l'enzyme. Notre patiente pr?sentait ce variant thermolabile de la MTHFR avec un taux tr?s ?lev? d'homocysteine, probablement aggrav? par la carence en folates, secondaire ? la prise de t?gr?tol?. Les arguments permettant de relier l'origine de cet ulc?re ? l'Hhcy sont?: 1) l'aspect clinique tr?s particulier sous forme d'une vaste zone n?crotique occupant toute la face ant?rieure de la jambe. Des cas de n?croses cutan?es ont ?t? rapport?es chez des patients atteints d'Hhcy [2, 3]?; 2) l'absence d'atteinte vasculaire sous-jacente associ?e ? la d?couverte de micro thrombi dans les vaisseaux du derme ? la biopsie. Une ?tude a montr? une possible association entre Hhcy tr?s mod?r?e et vasculite livedo?de [4]. Deux cas d'ulc?res de jambe survenant chez des patients atteints de vasculite livedo?de ont ?galement ?t? rapport?s, r?v?lant une Hhcy associ?e ? une mutation du facteur V Leiden [5]?; 3) l'hypoth?se que l'Hhcy retarderait la cicatrisation a ?t? sugg?r?e par Jacobsen [6] sur l'animal. L'auteur a montr? que l'homocysteine pouvait se fixer sur la fibronectine dans la zone assurant la liaison fibronectine-fibrine. Il a ainsi observ? une diminution de 60?% de cette liaison in vitro, r?duisant les possibilit?s d'attachement cellulaire. Cette hypoth?se pourrait expliquer l'?chec des diff?rentes greffes et l'absence de cicatrisation spontan?e chez notre patiente.
Conclusion
La recherche d'une Hhcy doit ?tre r?alis?e devant un ulc?re de jambe atypique par sa localisation ou son ?volution, associ? ? des ant?c?dents de manifestations thrombotiques art?rielles et/ou veineuses. Sa correction peut permettre d'?viter la survenue d'autres accidents vasculaires et d'acc?l?rer la cicatrisation frein?e par l'accumulation d'homocysteine.
[1] Lancet 1999?; 354?: 407-13.
[2] Ann Dermatol V?n?r?ol 1999?; 126?: 822-5.
[3] N Eng J Med 1996?; 334?: 763-8.
[4] J Am Acad 1999?; 40?: 279-81.
[5] Eur J Dermatol 2002?; 12?: 360-3.
[6] Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002?; 22?: 1354-9.
