p17 - Vascularite r?nale n?crosante ? IgA au cours d'un psoriasis pustuleux
A?Macario-Barrel?(1), P?Courville?(2), A?Fran?ois?(2), P?Musette?(1), P?Joly?(1)
(1)Clinique Dermatologique, H?pital Charles Nicolle, Rouen
(2)Laboratoire d'Anatomo-Pathologie, H?pital Charles Nicolle, Rouen.
Mots cl?s : Psoriasis pustuleux (n?phropathie).
Introduction
L'?volution d'un psoriasis peut s'accompagner d'atteintes extra-cutan?es. Les plus fr?quentes sont les atteintes rhumatismales qui sont retrouv?es dans 20?% des cas. Quelques cas d'atteinte r?nale ont ?t? plus rarement rapport?s au cours de psoriasis principalement de type vulgaire. Nous rapportons l'observation d'une patiente ayant pr?sent? de fa?on contemporaine une pouss?e de psoriasis pustuleux et une n?phropathie ? Ig A ?voluant rapidement vers une insuffisance r?nale terminale.
Observation
Une femme de 83 ans a ?t? hospitalis?e pour une pouss?e de psoriasis pustuleux g?n?ralis?. Elle ?tait atteinte d'un psoriasis vulgaire ?voluant depuis 1992, et avait pr?c?demment d?velopp? plusieurs pouss?es de psoriasis dont 2 pustuleuses, ayant justifi? l'introduction de traitements de fond par acitr?tine (interrompu en raison d'une s?cheresse cutan?e) puis m?thotrexate (interrompu pour cytolyse). En mars 2003, elle a d?velopp?, au d?cours d'un choc ?motionnel, une ?rythrodermie sem?e de pustules superficielles sur les cuisses, les avant-bras, les mains et les pieds, entra?nant des d?collement en lambeaux par confluence. Le reste de l'examen clinique ?tait normal, ne retrouvant en particulier ni arthralgies, ni douleurs abdominales. On ne retrouvait aucune prise m?dicamenteuse r?cente. Le diagnostic de psoriasis pustuleux a ?t? confirm? par un examen histologique. L'?tat g?n?ral de la patiente ?tait initialement conserv? et ses constantes biologiques normales. Apr?s une am?lioration sous dermocortico?des, la patiente a pr?sent? une nouvelle ?ruption pustuleuse accompagn?e d'un syndrome n?phrotique et d'une insuffisance r?nale aigu? rapidement terminale, n?cessitant le recours ? l'h?modialyse. Une biopsie r?nale mettait en ?vidence une glom?rulite n?crosante avec r?action ?pith?liale extra-capillaire et n?phropathie tubulo-interstitielle aigue non sp?cifique d'intensit? s?v?re sans prolif?ration m?sangiale. D'abondants d?p?ts d'Ig A ?taient retrouv?s sur l'IFD r?nale. Le bilan montrait une ?l?vation des Ig A s?riques. Le diagnostic de n?phropathie ? Ig A li? au psoriasis ?tait retenu. L'?volution r?nale reste d?favorable ? ce jour puisque la patiente n?cessite toujours une ?puration extra-r?nale malgr? 3 bolus de m?thylprednisolone suivi d'une corticoth?rapie par prednisone ? la dose de 1 mg/kg/jour. Les l?sions cutan?es ont quant ? elles compl?tement r?gress? sous ce traitement.
Commentaires
Plusieurs cas d'atteinte r?nale associ?e au psoriasis ont ?t? d?crits dans la litt?rature. Il s'agit le plus souvent de glom?rulon?phrites m?sangioprolif?ratives avec d?p?ts d'Ig A survenant au cours de l'?volution de psoriasis vulgaires [1, 2]. La physiopathologie de cette affection n'est pas connue mais fait vraisemblablement intervenir un m?canisme autoimmun. L'?volution de l'atteinte r?nale et cutan?e est le plus souvent parall?le et favorable sous cortico?des. Notre observation diff?re des pr?c?dentes publications pour plusieurs raisons?: l'atteinte r?nale ?tait contemporaine d'une pouss?e de psoriasis pustuleux g?n?ralis? et n'est pas simplement survenue au cours de l'?volution d'un psoriasis vulgaire, ce qui rend peu probable une simple association fortuite des 2 affections. De plus, dans notre cas, la glom?rulon?phrite n'?tait pas m?sangioprolif?rative et son ?volution n?crosante n'a pas ?t? favorable, malgr? la corticoth?rapie. Nous n'avons retrouv? qu'un seul cas de psoriasis pustuleux avec n?phropathie ? Ig A dans la litt?rature [3]. Il s'agissait d'un enfant de 9 ans pr?sentant un psoriasis vulgaire depuis plusieurs ann?es. Comme dans notre observation, la survenue de l'atteinte r?nale qui a rechut? ? 2 reprises a ?t? ? chaque fois contemporaine de pouss?es pustuleuses. Une surveillance de la fonction r?nale et une recherche de prot?inurie semble indiqu?e lors des pouss?es de psoriasis pustuleux g?n?ralis?.
[1] Kida H et al. Psoriasis vulgaris associated with mesangiocapillary glomerulonephritis. Clin Nephrol 1985?; 23?: 255-7.
[2] Yamamoto M et al. A case of Ig A nephropathy associated with psoriasis vulgaris. Nippon Jinzo Gakkai Shi 1994?; 36?: 779-83.
[3] Li S et al. Renal failure and cholestatic jaundice as unusual complications of childhood pustular psoriasis. Br J Dermatol 2000?; 143?: 1292-6.
