p11 - Fistule chol?cysto-pari?tale spontan?e
C?Dutriaux?(1), H?Maillard?(1), LR?De Ybarlucea?(2), M?Catala?(3), P?Celerier?(1)
(1)Service de Dermatologie, Centre Hospitalier, Le Mans
(2)Service d'Anatomie Pathologique, Centre Hospitalier, Le Mans
(3)Service de Chirurgie G?n?rale, Centre Hospitalier, Le Mans.
Mots cl?s : Fistule (chol?cystite).
Introduction
La fistule bilio-cutan?e spontan?e constitue une entit? clinique rare depuis l'av?nement des antibiotiques, la pratique courante de l'?chographie et la chirurgie pr?coce des pathologies biliaires. Elle est un mode ?volutif des processus inflammatoires n?glig?s des voies biliaires, d'origine lithiasique ou non, plus rarement des cancers (ad?nocarcinomes v?siculaires, cholangiocarcinomes). Le si?ge principal est l'hypochondre droit et la r?gion p?ri-ombilicale. Nous en rapportons un cas, r?v?l? par la biopsie cutan?e syst?matique.
Observation
Mr C. ?tait hospitalis? pour une l?sion du flanc droit de d?couverte fortuite dont l'anciennet? n'?tait pas pr?cis?e. L'interrogatoire r?v?lait, outre la cirrhose, l'existence d'une cardiomyopathie m?tabolique, d'une hypertrophie b?nigne de prostate, d'une ost?oporose fracturaire. Le patient all?guait depuis quelques mois une vague sensibilit? abdominale, sans fi?vre. A l'examen, il existait un placard violac? arrondi, infiltr? et ulc?r?, non fluctuant, mesurant 5 cm sur 3, situ? en regard de l'arc ant?rieur de la 10? c?te droite. L'examen histologique montrait un granulome dermo-hypodermique comportant des polynucl?aires neutrophiles, des macrophages spumeux et de nombreuses cellules g?antes multinucl??es, au contact de cristaux jaun?tres dont la coloration en vert ?meraude par le Hall permettait d'?voquer l'origine biliaire. L'?chographie abdominale ?tait peu contributive compte tenu du contexte de pyodermite g?nant la visualisation du foie et des voies biliaires. Le diagnostic retenu ?tait celui de fistule biliaire cutan?e. Une chirurgie sous anesth?sie g?n?rale ?tait pratiqu?e, mettant en ?vidence un plastron p?ri-v?siculaire avec fistule complexe chol?cysto-pari?tale mais aussi chol?cysto-duod?no-colique. Le traitement consistait alors en une chol?cystectomie, une h?mi-colectomie droite, une gastrectomie polaire inf?rieure et un drainage-excision du trajet fistuleux retrouvant des lithiases.
Commentaires
Si les fistules biliaires post-chirugicales sont relativement classiques, les fistules biliaires spontan?es et a fortiori les fistules chol?cysto-cutan?es spontan?es sont tr?s rares. Ceci s'explique par la pr?cocit? du temps op?ratoire ?vitant la p?rennisation des processus inflammatoires v?siculaires. La femme, le vieillard et le sujet diab?tique sont plus fr?quemment touch?s par cette ?volution. Cliniquement, la l?sion est peu sp?cifique, prenant l'aspect d'une tum?faction pari?tale ?voluant progressivement vers l'ulc?ration et la fistulisation ? la peau avec ?coulement de pus ou de bile, et parfois ext?riorisation de calculs. Sa topographie, en r?gion costale ou sous-costale ant?rieure droite, est davantage ?vocatrice. Notre cas est original en raison d'un diagnostic pos? sur l'histologie?; en effet, l'absence d'ant?c?dents biliaires connus, l'?volution paucisymptomatique et la faible rentabilit? de l'imagerie n'avaient pas permis de l'?voquer initialement. Le diagnostic diff?rentiel n'est pas discut? au vu des donn?es anatomo-pathologiques retrouvant des d?bris biliaires.
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Iconographie?: |
[1] Ramos Rincon JM, Fernandez Friaz A. Fistula biliocutanea espontanea. Una entidad clinica rara. Gastroenterol Hepatol 2001?; 24?: 411-2.
[2] Mathonnet M, Maisonnette F. Fistule chol?cysto-cutan?e spontan?e?: histoire naturelle des chol?cystites. Ann Chir 2002?; 127?: 378-80.
[3] Hoffman L, Beaton H. Spontaneous cholecystocutaneous fistula?: a complication of neglected biliary tract disease. J Am Geriatr Soc 1982?; 30?: 632-4.
