c68 - Complications li?es ? l'ex?r?se du ganglion sentinelle dans le m?lanome
E?Verdier?(1), C?Corven?(1), P?Young?(1), I?Auquit-Auckbur?(2), J?Chomant?(3), P?Courville?(3), P?Vera?(2), PY?Milliez?(2), P?Joly?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Charles Nicolle, Rouen
(2)Chirurgie Plastique, H?pital Charles Nicolle, Rouen
(3)Service de M?decine Nucl?aire, H?pital Becquerel, Rouen.
Mots cl?s : M?lanome (ganglion sentinelle).
Introduction
L'ex?r?se du ganglion sentinelle (GS) est une technique introduite en 1992 par Morton, dans le cadre de la prise en charge du m?lanome. Seul son int?r?t pronostique est aujourd'hui reconnu. Les complications de ce geste chirurgical n'ont ?t? que peu ?valu?es, chez les patients atteints de m?lanome. Le but de ce travail ?tait d'?tudier r?trospectivement, les complications li?es ? cette technique chez les patients pour lesquels, l'analyse du GS ?tait n?gative, (les patients ayant un GS envahi ont tous eu un curage ganglionnaire) et ainsi essayer d'appr?cier la morbidit? ? court et moyen terme de ce geste chirurgical.
Patients et m?thodes
Les patients ayant b?n?fici? d'une ex?r?se du GS, entre mars 2000 et d?cembre 2002, ont ?t? inclus dans cette ?tude r?trospective. Les patients qui avaient un envahissement histologique du GS ont tous eu un curage ganglionnaire, et ont tous ?t? exclus de cette ?tude. La technique du GS consistait en l'injection d'un produit radioactif, le sulfure de rh?nium collo?dal (Nanocis?), ? la dose de 2,74 mCu, en intra-dermique au niveau de la cicatrice d'ex?r?se initiale ou du m?lanome, en 4 ? 8 points. Les patients ?taient op?r?s 4 heures apr?s la lymphoscintigraphie. Le rep?rage per-op?ratoire du foyer hyperfixant, correspondant au ganglion sentinelle, ?tait fait par une gamma-cam?ra portable, puis une analyse histologique ?tait pratiqu?e. Le colorant bleu vital n'?tait pas utilis? dans notre centre pour la d?tection du GS. Le ou les GS ?taient ensuite adress?s au service d'anatomo-pathologie. Des coupes ?taient r?alis?es tous les 250 mm, puis examin?es en coloration classique (?osine, h?matoxyline), et en immunohistochimie, en utilisant les anticorps monoclonaux anti- PS 100, anti-HMB 45, et anti- Melan A (Mart-1), ? la recherche d'une prolif?ration m?tastatique. Les complications faisant suite ? cette technique ont ?t? class?es en pr?coces (c'est-?-dire survenant moins d'un mois apr?s l'intervention), ou tardives, pass? ce d?lai.
R?sultats
Soixante-dix patients ont b?n?fici? de la technique du GS. Quarante patients (58?%) avaient un GS n?gatif?: 26 hommes, et 14 femmes, d'?ge moyen 50 ans, indice de Breslow moyen 1,58 mm (0,56 - 3,6 mm). Quatre-vingt six ganglions ont ?t? pr?lev?s, soit 2 en moyenne (de 1 ? 7 ganglions). Dix patients (9 femmes et 1 homme), (25?%), ont pr?sent? une ou plusieurs complications (n = 14). Les complications pr?coces (n = 2) ?taient?: 1 h?matome sur cicatrice, 1 thrombose veineuse profonde compliqu?e d'une embolie pulmonaire. Les complications tardives (n = 12) ?taient?: 6 cas de lymphoed?me mod?r?, 2 cas de cicatrice hypertrophique, 3 cas de cicatrice douloureuse, 1 cas de lymphorrh?e chronique.
Discussion
Dans cette s?rie de 40 patients avec GS n?gatif, le taux des complications est ?lev?: 10 patients soit 25?%. Le chiffre ?lev? de cette s?rie doit ?tre cependant pond?r?, par le fait que la plupart des complications observ?es (en dehors de la thrombose veineuse avec embolie pulmonaire) ?taient des complications b?nignes ou transitoires.
Il est habituellement admis qu'il faut environ 30 patients pour ma?triser la technique. Cependant le pourcentage de patients ayant eu une complication n'a pas vari? dans le temps pour cette s?rie, et les chirurgiens ayant r?alis? cette technique sont des chirurgiens «?seniors?», form?s ? la technique du curage ganglionnaire. Les complications pr?coces sont ?valu?es dans la plupart des ?tudes chirurgicales autour de 5?%, les complications tardives sont plus rarement signal?es. Une ?tude rapporte une s?rie de 5 patients atteints de lymphoed?me mod?r? [2]. L'?tude de Hettiaratchy [1] rapportait un taux de complications de 33?% comprenant essentiellement des infections et des troubles lymphatiques?; seules les complications pr?coces ?taient ?tudi?es.
Conclusion
La morbidit? de la technique du GS n'est pas nulle, en particulier pour les complications tardives. Elles devront ?tre prises en compte dans l'?valuation de cette technique, surtout si son int?r?t th?rapeutique (en terme de survie) n'?tait pas d?montr? par les ?tudes en cours.
[1] Br J Plastic Surg 2000?; 53?: 559-62.
[2] Arch Dermatol 2000?; 136?: 511-14.
