c67 - Peut-on pratiquer la proc?dure du ganglion sentinelle en h?pital de jour sous anesth?sie locale??
H?Hatuel?(1), ML?Bafounta?(1), A?Tchakerian?(1), T?Cl?rici?(2), U?Zimmermann?(2), B?Franc?(2), P?Saiag?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Ambroise Par?, Boulogne
(2)Service d'Anatomie Pathologique, H?pital Ambroise Par?, Boulogne.
Mots cl?s : M?lanome (ganglion sentinelle).
Introduction
La biopsie du ganglion sentinelle (GS) est devenue une ?tape importante dans la prise en charge des patients atteints de m?lanome depuis que le r?sultat histologique du GS est int?gr? dans la classification AJCC. Elle permet de s?lectionner les candidats ? un ?ventuel traitement adjuvant. La plupart des ?quipes la r?alisent sous anesth?sie g?n?rale (AG). Notre but ?tait de montrer les r?sultats, les limites, les complications et d'?valuer la douleur post-op?ratoire de la biopsie du GS r?alis?e sous anesth?sie locale (AL) en h?pital de jour (HDJ) lors du compl?ment d'ex?r?se du m?lanome.
M?thodes
Etude r?trospective sur tous les patients cons?cutifs hospitalis?s dans le service de 09/99 ? 05/03. Depuis 09/99, la biopsie du GS est propos?e en HDJ en m?me temps que le compl?ment d'ex?r?se du m?lanome (seuil?: Breslow > 1 mm ou moins si ulc?ration ou r?gression) sans ad?nopathie palpable. Une injection de nano-collo?de marqu? au techn?tium ?tait pratiqu?e au site d'ex?r?se du m?lanome 18 heures avant le geste, avec acquisition statique et dynamique des images. Une injection sous cutan?e de «?bleu patent?» ?tait faite le jour de l'intervention. La proc?dure ?tait men?e int?gralement sous AL par un chirurgien plasticien entra?n?. Le GS ?tait rep?r? en pr?op?ratoire par radioactivit? ? l'aide d'une sonde et par la couleur bleue en perop?ratoire. L'analyse histologique ?tait faite par coupes semi-s?ri?es lues en HES et en immunohistochimie. Les patients ?taient revus ? 72 heures, 1 mois apr?s le geste, puis au moins tous les 6 mois. Pour chaque patient, les donn?es concernant le m?lanome, les r?sultats de la scintigraphie, la r?ussite de la technique, l'analyse histologique des ganglions, la pr?m?dication, l'?valuation ainsi que la gestion de la douleur post-op?ratoire (cot?e syst?matiquement sur une ?chelle visuelle analogique de 0 ? 3 apr?s le geste) ont ?t? recueillies et la survenue d'une complication syst?matiquement recherch?e.
R?sultats
90 proc?dures ont ?t? envisag?es en HDJ, chez 48 hommes et 41 femmes, d'?ge moyen 55 ans. Le Breslow moyen ?tait de 2,23 mm. 33 m?lanomes ?taient ulc?r?s. La scintigraphie a montr? un zdrainage jug? trop dangereux pour une intervention sous AL 11 fois (12?%) (4 cervicaux, 6 sus-ou sous-claviculaires, 1 poplit?) alors que dans 1 cas, un drainage direct dans le canal thoracique ?tait d?montr?. 13 fois, un double drainage ?tait d?montr?. 78 proc?dures ont effectivement eu lieu, avec abord de 86 territoires ganglionnaires. 77?% des patients op?r?s ont re?u une pr?m?dication par hydroxyzine. La Xyloca?ne adr?nalin?e ? 1?% a ?t? utilis?e pour l'AL. Au moins un GS a ?t? identifi? chez 72/78 patients op?r?s. Chez 6/78 (7,5?%), la proc?dure n'a pas permis de retrouver le GS (2 fois en axillaire car GS trop haut et profond, 1 fois en axillaire chez une ob?se majeure, 2 fois en inguinal car le GS ?tait en fait iliaque externe, 1 fois par panne de la sonde). Dans 38 cas, 1 seul GS a ?t? retrouv?, dans 26 cas 2 ganglions, et dans 8 cas 3 ganglions. Dans 14 cas (18?%), au moins un GS ?tait envahi, dont 4 avec effraction capsulaire. La douleur postop?ratoire imm?diate ?tait nulle, faible, moyenne ou forte chez respectivement 44,8?%, 19,2?%, 6,4?% et 1,3?% des patients. La s?dation ?tait facile sous parac?tamol avec ou sans dextropropoxyf?ne. Une lymphoc?le avec n?cessit? de ponction est survenue chez 6 patients, 1 patient a eu un h?matome de r?solution spontan?e par reprise imm?diate des anti-vitamine K. Aucune surinfection, aucun oed?me chronique d'aval n'ont ?t? not?s. Tous les patients ont pu rentrer au domicile le soir m?me de l'intervention.
Conclusion
Comme d?j? rapport? [1], la biopsie du GS peut ?tre faite sous AL en milieu dermatologique par un chirurgien entra?n?, sans augmenter la douleur post-op?ratoire ni la fr?quence des complications, en sachant que les localisations sus ou sous-claviculaire, la plupart des localisations cervicales et poplit?es ne peuvent ?tre abord?es, et que le chirurgien doit parfois renoncer dans des localisations axillaires tr?s hautes. La pr?m?dication et la gestion de la douleur sont essentiels. On ?vite ainsi l'hospitalisation la nuit et la morbidit? de l'AG. Une s?dation plus importante par AG est n?cessaire dans les localisations «?difficiles?».
[1] Carcoforo P, Soliani G et al. Reliability and accuracy of sentinel node biopsy in cutaneous malignant melanoma. Tumori 2002?; 88?: S14-6.
