c66 - L'?chographie ganglionnaire est plus sensible et sp?cifique que la palpation pour d?pister l'extension ganglionnaire au cours du m?lanome et utilise des crit?res diagnostiques simples
P?Saiag?(1), M?Bernard?(2), M?Sznadjer?(3), ML?Bafounta?(1), I?Bourgault-Villada?(1), C?Roudier-Pujol?(1), S?Chagnon?(2)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Amboise Par?, Boulogne
(2)Service de Radiologie, H?pital Amboise Par?, Boulogne
(3)Antenne Informatique M?dicale, H?pital Amboise Par?, Boulogne.
Mots cl?s : M?lanome (?chographie ganglionnaire).
Introduction
Lorsque la progression du m?lanome est limit?e ? l'aire ganglionnaire de drainage, le curage peut encore apporter une survie prolong?e fonction du N de ganglions envahis. D'o? l'int?r?t ?ventuel de d?pister t?t l'envahissement ganglionnaire. Plusieurs travaux ont montr? que l'?chographie (?cho) ganglionnaire (gg) est plus performante que la palpation, mais n'?taient pas exempts de d?fauts m?thodologiques, comme une d?finition insuffisante des faux n?gatifs. De plus, les crit?res ?cho utilis?s ?taient variables et peu valid?s. Notre but ?tait d'?tudier leurs performances respectives de l'?cho et de la clinique dans une ?tude mieux men?e, d'appr?cier pour la premi?re fois quels sont les crit?res ?cho pertinents et de savoir si l'?cho reste performante apr?s curage pr?alable.
M?thodes
Etude r?trospective monocentrique ? partir du fichier exhaustif des nouveaux cas de m?lanome (stade AJCC I ? III) d'un service o? depuis 9/1995 le suivi ?cho des gg ?tait propos? en sus du suivi clinique du consensus 1995. Le protocole ?cho ?tait standardis?, r?alis? par des seniors entra?n?s dans les 10 jours de la palpation. Un clinicien et un radiologue ont analys?, en aveugle l'un de l'autre, les couples clinique/?cho r?alis?s jusqu'en 9/2001. Les gg ont ?t? cot?s cliniquement m?tastatiques si > ? 1 cm, ferme, r?cents, en dehors d'une infection. L'envahissement en ?cho ?tait class? en stringent [masse hypo?chog?ne, arrondie (index de Solbiati < 1,5) avec disparition du hile hyper?chog?ne] ou non stringent [< 2 crit?res stringent, ?lot hypo?chog?ne intra-gg, irr?gularit? de contour]. Le gold standard des positifs ?tait l'histologie ganglionnaire. L'absence d'envahissement gg ?tait accept?e si histologie n?gative ou absence d'?volution p?jorative dans les 6 mois au moins apr?s l'examen (12 mois pour le dernier couple palpation/?cho). La comparaison appari?e a utilis? un test de Mc Menar.
R?sultats
Pendant la p?riode 169 nouveaux m?lanomes r?pondant aux crit?res ont ?t? vus. Tous (87 hommes et 78 femmes, ?ge moyen 55,6 ans), sauf 10 cas de m?lanomes peu ?pais suivis en ville et qui sont tous vivants en 2003, ont eu au moins une ?cho gg. Aucun n'a ?t? perdu de vue. Le Breslow moyen ?tait de 2,1 ? 2,2 mm. 42 patients ont progress? pendant l'?tude, dont 33 primitivement au site ganglionnaire. 391 couples clinique/?cho ont ?t? compar?s. Le statut ganglionnaire a ?t? pr?cis? par histologie pour 113 couples (dont 34 par gg sentinelle). La sensibilit? de l'?cho avec les crit?res stringents ?tait significativement > ? la palpation?: 76,9?% (IC 95?%?: 72,7-81,1) vs 41,5?% (36,6-46,4) (p < 0,001). Il en ?tait de m?me pour la sp?cificit?: 98,5?% (IC 95?%?: 97,3-97,7) vs 95,7?% (93,7-97,7) (p < 0,05). L'utilisation des crit?res ?cho non stringents a induit une d?gradation de la sp?cificit? (86,2?%?: 82,8-89,6) (p < 0,05). Sensibilit? et sp?cificit? de l'?cho n'?taient pas significativement modifi?s par un curage gg pr?alable. Le Breslow, le stade AJCC, la topographie ne semblaient pas modifier ces r?sultats.
Commentaires
Notre ?tude confirme avec une meilleure d?finition des positifs et n?gatifs que l'?cho apporte un gain de sensibilit? pour la d?tection des gg m?tastatiques. La d?monstration d'une sp?cificit? sup?rieure est plus inhabituelle. Nos r?sultats sont dans la fourchette basse des ?tudes ant?rieures (sensibilit? de 87 ? 99?% pour l'?cho, 25 ? 85?% pour la palpation) probablement en raison du caract?re plus strict des vrais n?gatifs utilis?s et du fait que le gold standard ?tait obtenu parfois avec la technique du gg sentinelle, situation o? l'?chographie est souvent en d?faut. Pour la premi?re fois, elle montre aussi que des crit?res ?cho simples ? enseigner et ? trouver suffisent pour obtenir ces performances. Utiliser l'ensemble des crit?res ?chographiques de Vasallo et al. d?grade consid?rablement la sp?cificit?. Enfin, pour la premi?re fois, nous montrons que cet examen est aussi performant pour les m?lanomes d?j? cur?s. L'?cho-gg devrait donc faire partie du suivi des m?lanomes de stade I ? III, comme r?cemment prouv? [1]. Seule une ?tude prospective pourrait confirmer que cet avantage diagnostique, aboutissant ? un curage plus pr?coce, se traduit en une am?lioration de la survie.
[1] Garbe C et al. Prospective evaluation of a follow-up schedule in cutaneous melanoma patients?: recommendations for an effective follow-up strategy. J Clin Oncol 2003?; 21?: 520-9.
