c30 - Granulomatose cutan?e et d?ficits immunitaires primitifs?: ?tude r?trospective chez l'enfant
S?Leclerc?(1), S?Fraitag?(1), S?Blanche?(2), D?Hamel-Teillac?(3), Y?De Prost?(3), A?Fischer?(3), C?Bodemer?(3)
(1)Service d'Anatomo-Pathologie, H?pital Necker, Paris
(2)Service d'Immuno-H?matologie P?diatrique, H?pital Necker, Paris
(3)Service de Dermatologie, H?pital Necker, Paris.
Mots cl?s : Granulomatose cutan?e (d?ficit immunitaire) (enfant).
Introduction
Une granulomatose syst?mique «?pseudo-sarco?dosique?» survient chez 10?% des patients suivis pour un d?ficit immunitaire commun variable, caract?ris? par une hypogammaglobulin?mie et diagnostiqu? tardivement chez l'adulte jeune. Une quarantaine d'observations de granulomes cutan?s ont ?t? rapport?es chez des enfants pr?sentant un d?ficit immunitaire primitif (DIP). Il s'agit de cas isol?s ou de petites s?ries (Bentur, 1990 (6 cas), Paller, 1991 (8 cas)). Nous analysons les particularit?s cliniques, immunologiques et histologiques de 9 enfants avec DIP ayant d?velopp? des l?sions granulomateuses cutan?es s?v?res, et essayons de mieux comprendre leurs m?canismes physiopathologiques.
Patients et m?thodes
Etude r?trospective de 9 cas de DIP avec l?sions cutan?es granulomateuses suivis entre 1985 et 2003. Les donn?es cliniques, immunologiques et th?rapeutiques ont ?t? recueillies dans les dossiers m?dicaux et les biopsies cutan?es syst?matiquement relues.
R?sultats
Les patients ?taient suivis pour ataxie-t?langiectasie (2/9), cartilage-hair-hypoplasia (3/9), d?ficit combin? s?v?re (1/9), d?ficit en HLA II (1/9) et hypogammaglobulin?mie profonde (1/9). Les l?sions cutan?es ont d?but? entre 1 et 11 ans, pr?sentes avant le diagnostic de DI chez 2 enfants. Elles ?taient localis?es aux membres (8/9) et parfois sur le visage (3/9), les fesses (3/9) et le tronc (1/9)?; il s'agissait de plaques infiltr?es ?ryth?mateuses (4/9), parfois ulc?r?es, d'extension sporotricho?de, de nodules inflammatoires ou sous-cutan?s (3/9) ou de papules (1/9). Deux patients avaient une localisation visc?rale (cavum, rectum). L'histologie cutan?e a montr? des aspects de granulome annulaire (4/9), tuberculo?de (4/9), sarco?dosique (3/9) ou indiff?renci? (2/9), plusieurs aspects pouvant coexister chez un m?me patient sur des biopsies successives. Les colorations sp?ciales (Ziehl, PAS, Grocott) ont toujours ?t? n?gatives, ainsi que les cultures et les PCR mycobact?ries. La quadrith?rapie anti-tuberculeuse et les immunoglobulines n'ont pas modifi? le profil ?volutif. La corticoth?rapie (locale?: 6/9 ou g?n?rale?: 3/9) a permis une am?lioration variable chez 7/9 patients. Un enfant a gu?ri apr?s une 2e greffe de mo?lle.
Commentaires
Des manifestations cutan?es granulomateuses chez l'enfant peuvent survenir pr?coc?ment dans le cadre des manifestations cliniques ?vocatrices de DIP, avant m?me son diagnostic biologique. Les cas d?crits depuis 1970 concernent des enfants suivis pour ataxie-t?langiectasie et d?ficit immunitaire commun variable. De tels granulomes au cours de cartilage-hair-hypoplasia (CHH) n'ont pas ?t? rapport?s, ils s'observent pourtant chez 43?% des enfants suivis dans notre centre hospitalier sp?cialis? dans les DIP, et pourraient en ?tre une manifestation non exceptionnelle, m?me r?v?latrice. Il est aujourd'hui possible d'affirmer un diagnostic de CHH, souvent difficile, par ?tude mol?culaire. Les m?canismes physiopathologiques restent ? tester et un travail immuno-histochimique est en cours. L'impossibilit? d'isoler un agent infectieux, en particulier une mycobact?rie, au sein de ces granulomes et l'inefficacit? d'un traitement sp?cifique sont ?galement soulign?s dans la litt?rature. L'efficacit? de la corticoth?rapie g?n?rale (et plus modestement locale) observ?e est rapport?e chez 8/12 patients de la litt?rature, et favorise l'hypoth?se d'un d?s?quilibre immunologique, peut-?tre secondaire, favoris? par un terrain g?n?tique, plut?t que celle d'une infection active. La raret? de ce type de manifestations montre bien que l'hypogammaglobulin?mie, commune aux 9 observations, ne peut ?tre la seule explication, avec d'ailleurs une absence d'am?lioration avec traitements substitutifs (IgIV).
