c1 - Facteurs pronostiques du pemphigus paran?oplasique
C?Morin?(1), MF?Helot?(2), D?Gilbert?(3), L?Machet?(4), JP?Lacour?(5), E?Delaporte?(6), JC?Roujeau?(7), O?Chosidow?(8), M?D'Incan?(9), P?Saiag?(10), A?Claudy?(11), P?Joly?(1)
(1)Service de Dermatologie, H?pital Charles Nicolle, Rouen
(2)Unit? de Biostatistique, H?pital Charles Nicolle, Rouen
(3)Unit? INSERM U 519, Facult? de M?decine, Rouen
(4)Service de Dermatologie, H?pital Trousseau, Tours
(5)Service de Dermatologie, H?pital Pasteur, Nice
(6)Service de Dermatologie, H?pital Claude Huriez, Lille
(7)Service de Dermatologie, H?pital Henri Mondor, Cr?teil
(8)Service de Dermatologie, Groupe Hospitalier Piti?-Salp?tri?re, Paris
(9)Service de Dermatologie, H?pital H?tel-Dieu, Clermont-Ferrand
(10)Service de Dermatologie, H?pital Ambroise Par?, Boulogne
(11)Service de Dermatologie, H?pital Edouard Herriot, Lyon.
Mots cl?s : Pemphigus paran?oplasique (facteurs pronostiques).
Introduction
Le pemphigus paran?oplasique (PPN) est une forme rare de pemphigus, d?finie sur des crit?res cliniques, histolologiques et immunologiques [1]?: bien que le traitement ne soit pas codifi?, le pronostic du PPN est g?n?ralement consid?r? comme mauvais du fait de la fr?quente cortico-r?sistance des l?sions et des complications infectieuses. Le taux de mortalit? est ?valu? dans la litt?rature entre 50 et 90?%, le plus souvent sur de toutes petites s?ries. Le but de cette ?tude ?tait d'identifier les facteurs pronostiques cliniques et paracliniques du PPN pour tenter d'adapter la prise en charge th?rapeutique des patients.
Patients et m?thodes
Les crit?res d'inclusion dans l'?tude ?taient?: diagnostic de PPN admis sur la pr?sence de 4 des 7 crit?res diagnostiques [1, 2]. Les dossiers cliniques ont ?t? analys?s r?trospectivement dans 22 centres hospitaliers?; tous les s?rums ont ?t? r?analys?s en immunotransfert sur extrait ?pidermique et certaines lames histologiques ont ?t? relues. Les courbes de survie ont ?t? ?valu?es par la m?thode de Kaplan-Meier. Les facteurs pronostiques influan?ant la survie ont ?t? compar?s par le test de Log-Rank ou par le mod?le de Cox. Des analyses uni puis multi-vari?e des facteurs pronostiques ont ?t? r?alis?es.
R?sultats
39 malades (21 H et 18 F) d'?ge moyen 61 ans ont ?t? inclus. Le suivi moyen est de 4,9 ? 2,7 ans. Les n?oplasies ou tumeurs associ?es ?taient?: LLC?: 36?%, LNH?: 30?%, carcinomes?: 15?%, autres?: 19?%. Une atteinte muqueuse ?tait retrouv?e dans 90?% des cas, 9 patients avaient une atteinte muqueuse orale exclusive. Une atteinte cutan?e ?tait retrouv?e dans 75?% des cas?; cette atteinte ?tait minime (< 5?% de la surface cutan?e) dans 26?% des cas, mod?r?e (5 ? 50?% de surface cutan?e) dans 44?% des cas, et ?tendue (> 50?% de la surface cutan?e) dans 18?%. Les deux antig?nes les plus fr?quemment reconnus en immunotransfert ?tait l'envoplakine (59?%) et la p?riplakine (59?%)?; 32 patients (82?%) ont re?u une corticoth?rapie g?n?rale soit seule (n = 18), soit associ?e ? des immunosuppresseurs (n = 9) ou ? des dermocortico?des (n = 5). Quatre patients (10?%) ont re?u des dermo-cortico?des en monoth?rapie. Diff?rents immunosuppresseurs ont ?t? utilis?s chez 12 patients (30?%) le plus souvent en seconde intention. Une cicatrisation compl?te des l?sions cutan?es et des l?sions muqueuses a ?t? obtenue dans respectivement 59?% et 46?% des cas apr?s des d?lais m?dians de 37 et 90 jours. Le taux de survie actuarielle ? un an dans cette s?rie est de 49?% (IC 95?%?: 33-64?%). En analyse univari?e, les facteurs suivants ?taient associ?s ? un risque de d?c?s?: association ? un LNH (p = 0,018), association ? un carcinome (p = 0,003), pr?sence de l?sions oculaires (p = 0,026), l?sions cutan?es ?tendues (p = 0,02), pr?sence de n?croses k?ratinocytaires histologiques (p = 0,04), absence de cicatrisation des l?sions cutan?es (p = 0,0025) ou muqueuses (p < 10-4) ? l'issue du traitement initial. En analyse multivari?e, les trois facteurs suivants ?taient associ?s ? un risque de d?c?s?: absence de cicatrisation des l?sions ? l'issue du traitement (RR?: 8,3?; IC 95?%?: 2,3-30?; p = 0,001)?; association ? un LNH (RR?: 4,0?; IC 95?%?: 1,5-10,3?; p = 0,004)?; ?ge ?lev? (RR?: 1,04 par ann?e d'?ge?; IC 95?%?: 1,00-1,08?; p = 0,015).
Commentaires
Cette ?tude portant sur les facteurs pronostiques du PPN est unique dans la litt?rature par sa taille et son objectif. Elle montre que malgr? un pronostic grave, l'?volution semble plut?t meilleure que ce qui est rapport? dans la litt?rature, avec m?me possibilit? de formes indolentes trait?es par dermocortico?des. L'utilisation en 1re intention d'une corticoth?rapie seule a ?t? fr?quente dans notre s?rie et est assez diff?rente de la pratique recommand?e aux USA d'utiliser syst?matiquement des immunosuppresseurs en 1re intention. Les principaux facteurs pronostiques identifi?s (association ? un LNH, ?ge ?lev?, absence de cicatrisation des l?sions) sont en accord avec les principales complications ?volutives et causes de d?c?s?: infection (septic?mie, pneumopathie), d?compensation cardiaque et/ou respiratoire, ?volution de l'h?mopathie ou du carcinome associ?s.
[1] Anhalt GJ. N Engl J Med 1990?; 323?: 1729-35.
[2] Joly P et al. J Am Acad Dermatol 2000?; 43?: 619-26.
